Все о рубцах.

О рубцах и их профилактике я пишу далеко не в первый раз.
Но, как оказывается, даже если я буду раз в неделю дублировать этот пост, все равно этого будет недостаточно.

Итак, важные моменты:

1. Уход за рубцами 
2. Контрольные осмотры после операции через 1, 3, 6, 12 мес. после операции. Я должен посмотреть, оценить рубец и определить, надо ли что-то с ним делать.
3. Если с ним надо что-то делать, а это, как правило, инъекционные и аппаратные методики, то я рекомендую вам либо проверенных нами специалистов-косметологов, которые работают с рубцами, либо пишу схему для вашего косметолога, как работать с рубцом.

Я неоднократно говорил и не устану повторять: у кого-то рубец и без ухода и терапии заживает практически бесследно, но чаще рубцы требуют заботы. И уж точно требуют профилактики!
Если вы хотите получить хороший рубец, с ним потребуется поработать.

Жизнь и течение раневого процесса.

Сразу после повреждения тканей активизируются наши системы защиты:

• сосуды расширяются, их стенка становится более проницаема, изменения микрососудистой проницаемости нарастают в течение первых 2-3 суток;
• армия клеточных агентов перемещается к области повреждения, основной солдат в этой фазе — макрофаг;
• выделяя специальные вещества, наши клетки стремятся отгородить рану от окружающих неповреждённых элементов. 

Для нас, наблюдающих со стороны за их активной работой, это проявляется в нарастании отёка. И это называется воспалительная фаза. Не надо путать с бактериальным воспалением. 

• Первая фаза длится в течение 1-3 суток после операции. Она характеризуется нарастанием отёка. Примерно к третьим суткам вы увидите максимальный отёк. 

Воспалительная фаза сменяется фазой пролиферативной. 

• В эту фазу в участке повреждения основной действующей клеткой становится фибробласт. 
• Фибробласт — это работяга в наших покровных тканях, он синтезирует коллаген различных типов, синтезирует и известную всем гиалуроновую кислоту.
• Фибробласты, подобно микропаукам, плетут коллагеновую сеть, закрывая и укрепляя повреждённые ткани изнутри. 
• Прорастают новые сосуды и нервные окончания.

Максимальный уровень синтеза коллагена и его аккумуляция достигаются примерно в течение 2 мес. (бывает, и до 100 дней). Иногда этот процесс затягивается и на большее время.

Что при этом происходит?

• В течение следующих двух-трёх месяцев мы увидим, как рубец становится плотнее, у него появляется красноватый цвет.
• В этом периоде рубцы наиболее чувствительны.
• Рубцы могут немного зудеть.

Постепенно, с третьего месяца, начинается фаза перестройки рубцовой ткани. Проросшие для питания сосуды по большей части склерозируются организмом. Ткани сокращаются, рубец «даёт осадку». Уменьшается в размерах, светлеет, а иногда белеет. Этот процесс занимает до 12-18 месяцев.

Так происходит в норме, и такие рубцы называются нормотрофическими.

Для нормотрофического рубца характерно:

• малая визуализация в первые дни после операции;
• незначительное увеличение, расширение и покраснение в течение двух-трёх месяцев;
• постепенное осветление и уменьшение происходит, как правило, к 8-му-18-му месяцу;
• специализированное лечение не требуется;
• уход и профилактика.

Гипертрофические и келоидные рубцы — это состояние «избыточного заживления». 

В случае гипертрофических рубцов рост их идёт более интенсивно, останавливаясь на размерах немного больших, чем рубцы нормотрофические. Важно то, что гипертрофический рубец всегда останавливается в зоне первичного повреждения (в отличие от келоидного — см. дальше). Связно это с генетической предрасположенностью, с реактивностью организма, уровнем натяжения тканей, травматизацией рубца в процессе заживления и другими факторами.

Для гипертрофического рубца характерно:

• малая визуализация в первые дни после операции;
• увеличение, расширение, выступание над кожей и покраснение;
• период увеличения и растяжения рубца в ширину может составлять около 6-8 месяцев;
• период осветления и уменьшения рубца может затягиваться до нескольких лет;
• остаётся рубец, как правило, выступающий над кожей, плотный, цвета кожи, несколько светлее или несколько темнее;
• более длительный зуд, гиперчувствительность/болезненность рубца;
• возможно специализированное лечение;
• уход и профилактика.

Келоидные рубцы — это самый «агрессивный» вид рубцов. 

Деление и рост клеток внутри происходит с большой скоростью и в большом количестве. Келоидные рубцы не подчиняются общим правилам формирования рубцовой ткани. Их развитие практически бесконечно, поскольку их пролиферативная (та самая, где активно работают фибробласты) фаза идёт постоянно, не останавливаясь. Фибробласты без устали плетут волокна, растут сосуды и новая соединительная ткань. Келоидные рубцы не останавливаются в рамках первичного повреждения и вовлекают в свой рост окружающие ткани. Образование келоидных рубцов — процесс многофакторный, запускаемый самим организмом. Среди факторов возникновения келоидных рубцов и генетические предпосылки, и гормональные, и локализация, и др. Понять, есть ли у вас склонность к келоидным рубцам, до момента их возникновения невозможно. Более того, даже если у вас уже есть рубцы, например, после удаления аппендицита, и они нормотрофические, то нет никакой гарантии, что в будущем, при новой травме, не разовьётся именно келоидный рубец. 

• Как считается, основные зоны локализации келоидных рубцов — это верхняя часть грудной клетки, спины, плечи, уши. 

Эти рубцы самые сложные в лечении, однако эффективные методики и алгоритмы разработаны и успешно применяются в практике специалистов.

Что касается пластических операций, то частота возникновения келоидных рубцов крайне низка, поскольку, как правило, доступы проводятся в естественных складках, а послеоперационный уход и контроль за рубцами обеспечивают профилактику роста рубцовой ткани.

Келоидные рубцы:

• Первые дни схожи по течению с обычными рубцами.
• Первый месяц, как правило, могут себя никак не проявлять, кроме более активного зуда.
• Месяц от месяца рубец продолжает зудеть, расти, периодически болеть, вовлекать окружающие ткани, подниматься над поверхностью.
• Рубец выходит за границы первичного повреждения и продолжает рост.
• Необходимо специализированное лечение.

Прежде чем приступить к лечению гипертрофических либо келоидных рубцов, необходимо удостовериться в том, что это именно они. Обыватели часто путают старые «растянутые» атрофические рубцы с гипертрофическими или даже с келоидными.

Мне часто направляют фотографии рубцов — в этом нет ничего зазорного, если вы не уверены в том, хозяином какого рубца являетесь. 

Вы можете отправлять фотографии по эл. почте agent@doctorhal.ru или в директ моего Instagram-аккаунта @doctor.rust. Это совершенно бесплатно, и в случае необходимости вы сможете своевременно начать проведение специализированной терапии.

Теперь, после того как вы узнали, что из себя представляют рубцы и как они растут, мы приступим к тому, для чего вы открыли эту главу.

Уход и профилактика

Самое первое и главное — это защита рубца от внешних факторов травматизации, таких как:

• механические воздействия: трение об одежду, «почёсывание» рубца;
• растягивание рубца за счёт движения;
• термические воздействия.

Швы и наклейки в течение первого месяца

Если это блефаропластика, то на тонкий шов наклеиваются специальные «стрипы» телесного цвета. Они отлично защищают рану от внешних повреждающих агентов. Альтернативой является специальный клей. Клей является одним из лучших защитных агентов, но в области век клей может приносить дискомфорт. Защитные наклейки используются в течение недели. С 14-х суток на область рубцов используется Гидрокортизон (крем) в течение 7 дней (не более).

После этого — средства для уменьшения активности рубцов. Например, Имофераза, Дерматикс или Келокот — 1-3 мес.
 

• Если проводился эндоскопический лифтинг: доступы при эндоскопическом лифтинге располагаются в волосистой части головы и, как правило, не ушиваются шовным материалом, а используются специальные скобы, которые снимаются в клинике на 10-14 сутки. В течение этого времени следует самостоятельно ежедневно обрабатывать доступы с помощью антисептических средств (например, Бетадин или Хлоргексидин). Как правило, последующий уход за доступами не требуется.
• Если проводилась подтяжка лица, через 10-14 дней, как правило, следует снять швы. На доступы в предушной и затылочной области возможно использование специальных наклеек Omnistrip, в височной области, как правило, дополнительные средства не используются.
• Если проводились операции в области тела, в первый месяц доступы защищены специальным клеем и наклейками Omnistrip. Этого более чем достаточно после операции для защиты области доступа.

Во время операций в области тела и конечностей, я использую технологию «без швов».

В чём она заключается: во время операции, доступы сшиваются несколькими рядами внутренних швов с использованием самых современных инертных рассасывающихся материалов, сверху на область доступа наносится специальный кожный клей и специальные защитные наклейки (стрипы).

Технология использования кожного клея вместо наружных швов в значительной степени упрощает послеоперационный период.

«Без швов» — это возможность мыться уже через несколько часов после операции, в отличие от старых «шовных» технологий, где вместо мытья пациентам приходилось обтираться влажным полотенцем неделю (а то и две) — просто ходите в душ.

«Без швов» — это в 97 % случаев отсутствие необходимости в перевязках — значит, нет лишних болезненных ощущений.

«Без швов» — это без швов: их не надо снимать, нитки не торчат и не являются входными воротами для инфекции.

Через 3-4 недели после операции пациент может самостоятельно отклеить этот пластырь — это совершенно не больно и элементарно. Так же элементарно, как отклеить пластырь.

После отклеивания пластыря, если все доступы зажили и нет ранок, я рекомендую 3-5 дней дать рубцам «отдохнуть», после чего начинать уход.

Итак, уход после отклеивания наклеек.

Тело: стрипы, гели, пластыри.

После снятия наклеек необходимо тщательно осмотреть область доступов — в редких случаях в области доступов могут быть небольшие ранки или корочки. Переживать не стоит: если такое произошло, ваш лечащий врач назначит вам терапию, и всё быстро пройдет.

Если всё чисто, то я рекомендую отдых 3-4 дня без дополнительных средств. Можно мыться, доснять весь клей, но швы не тереть мочалкой.

С 3-4 дня после снятия наклеек — уход за рубцами.

Существуют различные варианты ухода. Вот основные из них:

• Использование специальных кремов и мазей, снижающих активность фаз роста рубца (см. начало главы).

Среди наиболее популярных средств: 

• Кело-кот (Kelo-Cote) — силиконовый защитный гель. Минимальная продолжительность использования — 60-90 дней, далее контроль эффективности.
• Дерматикс — силиконовый защитный гель. Минимальная продолжительность профилактического курса — не менее 2 месяцев.
• Имофераза — препарат гиалуронидазы (снижение активности). Продолжительность — 4-8 недель
• Контрактубекс — экстракт лука, гепарин, аллантоин. Продолжительность применения — не менее 3-4 месяцев.

Актуально использование одного защитного геля с возможной комбинацией с гелем для снижения активности рубца.

Пример: Дерматикс + Имофераза, Кело-кот + Имофераза, Контрактубекс + Дерматикс и т. д.

1. Силиконовые защитные пластыри.

Среди наиболее популярных:

- Дерматикс.

- Мепиформ.

- Cica-Care.

- СкарФикс (ScarFX).

Пластыри носят в течение дня и ночи, снимают на время гигиенических процедур и приклеивают заново. Вместе с пластырями можно чередовать гели.

2. Использование защитных стрипов на длительное время. 

Стрипы — они же защитные наклейки. Были наклеены сразу после операции. Те же самые наклейки (только новые) можно использовать для пролонгированной защиты рубцов. 

С недавнего времени я всё чаще рекомендую остановиться именно на стрипах, (которыми мы защищаем доступ в течение первого месяца).

Инструкция: снимаем через месяц наши стрипы, обрабатываем, если нет реакции на стрип, 3-4 дня отдыха, далее переклеиваем новые стрипы и продолжаем носить (не снимая) 2-3 недели. Процедуру можно повторять неоднократно и использовать стрипы до 4-6 месяцев (если нет нежелательных реакций на наклейку).

Почему именно стрипы:

• они максимально инертны и очень редко раздражают кожу;
• их можно носить постоянно, не снимая, и с ними можно мыться;
• если есть необходимость в их снятии, они легко отклеиваются, и можно их приклеить на следующий день и продолжать носить, не снимая;
• они защитят рубцы от травматизации и раздражения одеждой;
• они гораздо дешевле, чем силиконовые пластыри;
• отпадает необходимость в использовании других средств.

Следите за рубцами на протяжении нескольких лет! 

Обращайте внимание на следующее:

• зудит ли рубец, и как долго это продолжается;
• не начался ли зуд в области рубца через несколько месяцев после операции;
• не имеет ли рубец тенденцию к постоянному росту;
• не грубеет ли рубец и не переходит ли в синий оттенок;
• нет ли постоянной травматизации рубца бельём, одеждой;
• рубцы нельзя тереть губкой;
• рубцы нельзя постоянно трогать руками.

Лечение гипертрофических и келоидных рубцов — сложный и многоэтапный процесс. 

Однако при рациональном и многогранном подходе терапевтические средства имеют высокую эффективность.

Основные средства для терапии рубцов

• Препараты токсина ботулинического (Ботокс, Диспорт, и др.).
• Гормональные препараты (Дипроспан, Кеналог).
• Препараты гиалуронидазы (Лонгидаза — инъекции, свечи, ультрафонофорез).
• Букки-терапия (поверхностное рентген-облучение).
• Препараты коллагена (Коллост).

В случае если вы обнаружили на себе признаки гипертрофических или келоидных рубцов, необходимо обратиться в специализированную клинику. 

Что делать, если в течение первого месяца в области доступов образовались дефекты?

• В области рубцов, особенно после больших операций, таких как инвертированная-Т маммопластика или абдоминопластика, в некоторых местах швов могут образовываться небольшие дефекты или корки. Самостоятельно отрывать корки нельзя — перевязочная сестра или доктор выполнят это в нужное время, либо корки отойдут сами. 

ВНИМАНИЕ: использование средств возможно только после назначения хирургом!

• При точечных дефектах зачастую используются антисептические средства.

Хорошо зарекомендовавшим себя для лечения дефектов на раннем этапе является сочетание мазей Левомеколь + Бетадин. 

Для скорейшего заживления в области дефектов используются средства:

• с серебром — Атрауман, Аргосульфан;
• с перуанским бальзамом — Бранолинд;
• отечественная разработка — мазь Фламена;
• средства с факторами роста, например, крем Эбермин;
• средства Hartman;
• обкалывание собственной плазмой;
• использование препаратов плаценты;
• и др.

В случае если заживление проходит неидеально, вам следует обратиться к оперировавшему вас хирургу, он непременно подберёт необходимую терапию, и в скором времени процесс заживления завершится.