Эта статья, я уверен, будет полезна и интересна не только для тех, кто готовится к пластической операции или уже перенёс её, поскольку никто из нас, увы, не застрахован от получения различных ранений и операций.

Жизнь и течение раневого процесса

Сразу после повреждения тканей активизирует наши системы защиты:

• сосуды расширяются, их стенка становится более проницаема, изменения микрососудистой проницаемости нарастают в течение первых 2-3 суток;
• армия клеточных агентов перемещается к области повреждения, основной солдат в этой фазе
• макрофаг;
• выделяя специальные вещества, наши клетки стремятся отгородить рану от окружающих неповреждённых элементов.

Для нас, наблюдающих со стороны за их активной работой, это проявляется в нарастании отёка. И это называется воспалительная фаза. Не надо путать с бактериальным воспалением.

Первая фаза длится в течение 1-3 суток после операции. Она характеризуется нарастанием отёка. Примерно к третьим суткам вы увидите максимальный отёк.

Воспалительная фаза сменяется фазой пролиферативной

В эту фазу в участке повреждения основной действующей клеткой становится фибробласт. Фибробласт - это работяга в наших покровных тканях, он синтезирует коллаген различных типов, синтезирует и известную всем гиалуроновую кислоту. Фибробласты, подобно микропаукам, плетут коллагеновую сеть, закрывая и укрепляя повреждённые ткани изнутри. Прорастают новые сосуды и нервные окончания.

Максимальный уровень синтеза коллагена и его аккумуляция достигаются примерно в течение 2 мес. (бывает, и до 100 дней). Иногда этот процесс затягивается и на большее время.

Что при этом происходит?

• В течение следующих двух-трёх месяцев мы увидим, как рубец становится плотнее, у него появляется красноватый цвет.
• В этом периоде рубцы наиболее чувствительны.
• Рубцы могут немного зудеть.

Постепенно, с третьего месяца, начинается фаза перестройки рубцовой ткани

Нормотрофические рубцы

Проросшие для питания сосуды по большей части склерозируются организмом. Ткани сокращаются, рубец «даёт осадку». Уменьшается в размерах, светлеет, а иногда белеет. Этот процесс занимает до 12-18 месяцев.

Так происходит в норме, и такие рубцы называются нормотрофическими.

Для нормотрофического рубца характерно:

• малая визуализация в первые дни после операции;
• незначительное увеличение, расширение и покраснение в течение двух-трёх месяцев;
• постепенное осветление и уменьшение происходит, как правило, к 8-му-18-му месяцу;
• специализированное лечение не требуется;
• уход и профилактика.

Нередко вокруг нормотрофического, тонкого рубца мы можем наблюдать визуальную красноту — это микрососуды, которые со временем деградируют — самоликвидируются. Этот процесс можно ускорить с помощью лазерной коагуляции, используя косметологические аппараты.

Гипертрофические рубцы

В частных случаях рост рубцов идёт более интенсивно, останавливаясь на размерах немного больших, чем рубцы нормотрофические - гипертрофические рубцы. Важно то, что гипертрофический рубец всегда останавливается в зоне первичного повреждения (в отличие от келоидного — см. дальше). Связано это с генетической предрасположенностью, с реактивностью организма, уровнем натяжения тканей, травматизацией рубца в процессе заживления и другими факторами.

Для гипертрофического рубца характерно:

• малая визуализация в первые дни после операции;
• увеличение, расширение, выступание над кожей и покраснение;
• период увеличения и растяжения рубца в ширину может составлять около 6-8 месяцев;
• период осветления и уменьшения рубца может затягиваться до нескольких лет;
• остаётся рубец, как правило, выступающий над кожей, плотный, цвета кожи, несколько светлее или несколько темнее;
• более длительный зуд, гиперчувствительность/ болезненность рубца;
• возможно специализированное лечение;
• уход и профилактика.

Келоидные рубцы

В случае, когда деление и рост клеток внутри происходит с большой скоростью и в большом количестве, образуются келоидные рубцы — это самый «агрессивный» вид рубцов. Келоидные рубцы не подчиняются общим правилам формирования рубцовой ткани. Их развитие практически бесконечно, поскольку их пролиферативная (та самая, где активно работают фибробласты) фаза идёт постоянно, не останавливаясь. Фибробласты без устали плетут волокна, растут сосуды и новая соединительная ткань. 

Келоидные рубцы не останавливаются в рамках первичного повреждения и вовлекают в свой рост окружающие ткани. Образование келоидных рубцов — процесс многофакторный, запускаемый самим организмом.

Среди факторов возникновения келоидных рубцов и генетические предпосылки, и гормональные, и локализация, и др. Понять, есть ли у вас склонность к келоидным рубцам, до момента их возникновения невозможно. 

Более того, даже если у вас уже есть рубцы, например, после удаления аппендицита, и они нормотрофические, то нет никакой гарантии, что в будущем, при новой травме, не разовьётся именно келоидный рубец.

Как считается, основные зоны локализации келоидных рубцов — это верхняя часть грудной клетки, спины, плечи, уши.

Эти рубцы самые сложные в лечении, однако эффективные методики и алгоритмы разработаны и успешно применяются в практике специалистов.

Что касается пластических операций, то частота возникновения келоидных рубцов крайне низка, поскольку, как правило, доступы проводятся в естественных складках, а послеоперационный уход и контроль за рубцами обеспечивают профилактику роста рубцовой ткани.

Для келоидных рубцов характерно:

• Первые дни схожи по течению с обычными рубцами.
• Первый месяц, как правило, могут себя никак не проявлять, кроме более активного зуда.
• Месяц от месяца рубец продолжает зудеть, расти, периодически болеть, вовлекать окружающие ткани, подниматься над поверхностью.
• Рубец выходит за границы первичного повреждения и продолжает рост.
• Необходимо специализированное лечение.

Уход и профилактика

Самое первое и главное — это защита рубца от внешних факторов травматизации, таких как:

• механические воздействия: трение об одежду, «почёсывание» рубца;
• растягивание рубца за счёт движения;
• термические воздействия.

 

Примеры моих работ

Швы и наклейки в течение первого месяца

• Если это блефаропластика, то на тонкий шов наклеиваются специальные «стрипы» телесного цвета. Они отлично защищают рану от внешних повреждающих агентов. Альтернативой является специальный клей. Клей является одним из лучших защитных агентов, но в области век клей может приносить дискомфорт. Защитные наклейки используются в течение недели. С 14-х суток на область рубцов используется Гидрокортизон (крем) в течение 3-4 дней (не более).

Помиио этого — средства для уменьшения активности рубцов. Например, Имофераза, Дерматикс или Келокот — 1-3 мес.

 

• Если проводился эндоскопический лифтинг: доступы при эндоскопическом лифтинге располагаются в волосистой части головы и, как правило, не ушиваются шовным материалом, а используются специальные скобы, которые снимаются в клинике на 10-14 сутки. В течение этого времени следует самостоятельно ежедневно обрабатывать доступы с помощью антисептических средств (например, Бетадин или Хлоргексидин). Как правило, последующий уход за доступами не требуется.

 

• Если проводился доступ в преддверии рта, то после каждого приёма пищи следует прополоскать рот водой до чистой воды и однократно водным Хлоргексидином или Мирамистином.

 

• Если проводилась подтяжка лица, через 10- 14 дней, как правило, следует снять швы. На доступы в предушной и затылочной области возможно использование специальных наклеек Omnistrip, в височной области, как правило, дополнительные средства не используются.

 

• Если проводились операции в области тела, в первый месяц доступы защищены специальным клеем и наклейками Omnistrip. Этого более чем достаточно после операции для защиты области доступа.

 

На 3-4 неделе можно использовать инъекции токсина ботулинического в рубцы

 

Технология «без швов»

Это возможность мыться уже через несколько часов после операции, в отличие от старых «шовных» технологий, где вместо мытья пациентам приходилось обтираться влажным полотенцем неделю (а то и две) — просто ходите в душ.

«Без швов» — это в 97 % случаев отсутствие необходимости в перевязках — значит, нет лишних болезненных ощущений.

«Без швов» — это без швов: их не надо снимать, нитки не торчат и не являются входными воротами для инфекции.

В чём она заключается: во время операции доступы сшиваются несколькими рядами внутренних швов с использованием самых современных инертных рассасывающихся материалов, сверху на область доступа наносится специальный кожный клей и специальные защитные наклейки (стрипы).

Технология использования кожного клея вместо наружных швов в значительной степени упрощает послеоперационный период.

Это одна из самых сложных эстетических операций на молочной железе. При данном виде операций все доступы изолируются клеем и наклейками («без швов»). Исключение — стык лоскутов в области «треугольника». На этот «треугольник» приклеивается бактерицидный пластырь с сеткой Бранолинд. Пластырь с сеткой меняется ежедневно самостоятельно или в клинике. Обычно достаточно 7–10 дней, после чего, если все чисто, треугольник можно заклеить стрипами.

Итак, на ваших доступах наклеены наклейки-стрипы («Омнистрип», «Оперстрип»).

Почему именно стрипы:

• они максимально инертны и очень редко раздражают кожу;
• их можно носить постоянно, не снимая, и с ними можно мыться;
• если есть необходимость в их снятии, они легко отклеиваются, и можно их приклеить на следующий день и продолжать носить, не снимая;

 

Через 2 недели после

Пациент может самостоятельно отклеить эти наклейки — это совершенно не больно и элементарно. Так же элементарно, как отклеить пластырь.

Если вы делаете это самостоятельно, вам необходимо тщательно осмотреть область доступов и отправить фотоотчёт вашему хирургу.

В области доступов могут быть остатки клея — это не страшно, они смоются во время приёма душа. В редких случаях в области доступов могут быть небольшие ранки или корочки. Переживать не стоит: если такое произошло, ваш лечащий врач назначит вам терапию, и всё быстро пройдёт.

Если всё чисто, то можно использовать 3-4 дня Тридерм (мазь или крем) на рубцы. Можно мыться, доснять весь клей, но швы не тереть мочалкой.

После 3–4-дневной паузы процесс ухода и защиты рубцов продолжается.

И далее можно использовать различные варианты ухода:

1. Cиликоновые гели и пластыри. На сегодняшний день лучшие отзывы среди наших пациентов, подтверждённые нашими наблюдениями, — это схема ежедневного использования комбинации геля Кело-кот и силиконовых пластырей.

• Среди наиболее популярных силиконовых защитных пластырей: Дерматикс, Мепиформ, Cica-Care, СкарФикс (ScarFX).
• Пластырь следует приклеить на чистую, помытую мылом поверхность таким образом, чтобы за пределы рубца выходило около 1 см пластыря.
• Пластыри начинают использовать сперва по 2–3 часа в день 3–5 дней для отслеживания реакции кожи, затем используют по 12 часов день 7 дней (в перерывах, когда пластыря нет на коже, используют гель Кело-кот).
• Если реакции нет, пластырь носят в течение дня и ночи, снимают на время гигиенических процедур и приклеивают заново.
• Использование пластыря рекомендовано от 6 до 12 месяцев после операции.

2. Специальные кремы и мази, снижающие активность фаз роста рубца.

• Как правило, гели используют в том случае, если силиконовый пластырь не подходит из-за выраженной кожной реакции на клеевую основу пластыря.
• Среди наиболее популярных средств:
  • Кело-кот (Kelo-Cote) — силиконовый защитный гель. Минимальная продолжительность использования — 60–90 дней, далее контроль эффективности.
  • Имофераза — препарат гиалуронидазы (снижение активности). Продолжительность 4–8 недель.
• Актуально использование одного защитного геля с возможной комбинацией с гелем для снижения активности рубца.

3. Стрипы (Omnistrip/operstrip и др.) — они же защитные наклейки.

• Наклеиваются сразу после операции. Те же самые наклейки (только новые) можно использовать для пролонгированной защиты рубцов.
• После этой 3–4-дневной паузы в ношении наклеек вновь наклеиваются стрипы — вы делаете это самостоятельно в домашних условиях после обработки линии рубцов антисептиком.
• Стрипы вы используете циклами 2–3 недели — т. е. вы носите стрипы, не отклеивая их на протяжении этого времени, затем отклеиваете на 3–4 дня.На время 3–4-дневной паузы (второй и последующие разы) можно использовать специальные гели для профилактики рубцов (Кело-кот и др).
• Затем после 3–4-дневной паузы вновь наклеиваются стрипы. И так далее.
• Повторные циклы ношения защитных наклеек могут быть до 8–12 месяцев после операции.

 

Примеры моих работ

Подробнее про маммопластику

 

Профилактика рубцов у косметолога

Помимо защитных средств для профилактики роста рубцов, я рекомендую инъекционные процедуры, которые вы можете пройти у своего косметолога.

• В случае, если у вас нет косметолога, мы подберём вам специалиста,
• в случае если ваш косметолог не занимался ранее профилактикой рубцов, мы предоставим рекомендации для инъекционной профилактики вашему специалисту.

 

На сегодняшний день одним из широко используемых профилактических средств является токсин ботулинический (Ботокс, Диспорт, Релатокс и другие).

Инъекции токсина обычно проводят уже через 3-4 недели после операции. Интервал между инъекциями – 1 мес. Кратность зависит от течения рубцового процесса.

Как правило, 100-единичный флакон токсина ботулинического восстанавливается на 4 мл 0,9 % р-ра NaCl, инъекции проводятся непосредственно в рубец, не более 20 ед. за одну процедуру.

Также широко распространено использование препаратов коллагена (например, Сферогель), обогащённой плазмы, гиалуронидазы и т.д.

Лазерные процедуры рекомендованы не ранее, чем через 6 месяцев после операции.

Зачастую вокруг рубца образуются новые мелкие сосуды, что может внешне симулировать гипертрофическое разрастание самого рубца – этот процесс необходимо дифференцировать. Для оценки рубца, его дифференциации следует обратиться к вашему хирургу или наблюдающему за вашими рубцами косметологу. Эти сосуды прекрасно поддаются лазеротерапии и исчезают бесследно.

 

Обращайте внимание на следующее:

• зудит ли рубец, и как долго это продолжается;
• не начался ли зуд в области рубца через несколько месяцев после операции;
• не имеет ли рубец тенденцию к постоянному росту;
• не грубеет ли рубец и не переходит ли в синий оттенок;
• нет ли постоянной травматизации рубца бельём, одеждой;
• рубцы нельзя тереть губкой;
• рубцы нельзя постоянно трогать руками.

Лечение гипертрофических и келоидных рубцов — сложный и многоэтапный процесс. Однако при рациональном и многогранном подходе терапевтические средства имеют высокую эффективность.

Основные средства для терапии рубцов

• Препараты токсина ботулинического (Ботокс, Диспорт и др.).
• Гормональные препараты (Дипроспан, Кеналог).
• Препараты гиалуронидазы (Лонгидаза - инъекции, свечи, ультрафонофорез).
• Букки-терапия (поверхностное рентген-облучение).
• Препараты коллагена (Коллост).

В случае если вы обнаружили на себе признаки гипертрофических или келоидных рубцов, необходимо обратиться в специализированную клинику.

 

Что делать если в течении первого месяца в области доступов образовались дефекты?

• В области рубцов, особенно после больших операций, таких как инвертированная-Т маммопластика или абдоминопластика, в некоторых местах швов могут образовываться небольшие дефекты или корки. Самостоятельно отрывать корки нельзя — перевязочная сестра или доктор выполнят это в нужное время, либо корки отойдут сами.
• В редких случаях заживление может идти неидеально. Тогда потребуется использование средств для скорейшего заживления. Но в любом случае результат будет эстетически удовлетворительным.

• ВНИМАНИЕ: использование средств возможно только после назначения хирургом!
• При точечных дефектах зачастую используются антисептические средства.

Для скорейшего заживления в области дефектов используются средства:

• с серебром — Атрауман, Аргосульфан;
• с перуанским бальзамом — Бранолинд;
• отечественная разработка — мазь Фламена;
• средства с факторами роста, например, крем Эбермин;
• средства Hartman;
• обкалывание собственной плазмой;
• использование препаратов плаценты;
• и др.